许庚 中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院教授、博士生导师 全国鼻外科学组组长

  在《现代汉语词典》中,“窦”这个字的释义有两种:①孔;洞。②人体某些器官或组织的内部凹入的部分。在人体上,人们最为耳熟能详的窦,莫过于鼻窦了。

  鼻窦是鼻腔周围颅骨中的含气空腔,共有四对,分别称为上颌窦、额窦、筛窦及蝶窦。在鼻腔周围相对排列,深藏而不露。

  人们之所以对鼻窦很熟悉,是因为很多人被鼻窦炎所深深困扰,一次次发作,让患者痛苦万分。很多鼻窦炎患者都有过类似的经历:鼻子堵,到药店或医院买点药,然后点鼻子,吃药,如此反复多次,不能缓解症状,再去医院。在医院,穿刺、电烧、激光、冷冻、微波……,每次治疗后可能在短期内能缓解症状,过不了多久又旧病复发,有些人甚至会越来越重,最后不得不手术治疗。即使做了手术,有很多人仍然会复发,反反复复做手术——于是,很多人认为鼻窦炎尽管不是大病,却是永远治不好的病。真的如此吗?为此,笔者采访了耳鼻咽喉科专家许庚教授。

  鼻窦炎:不仅是鼻塞、流鼻涕

  “鼻窦炎的发病率正逐年上升,据相关统计,国外鼻窦炎的发病率在4%~12%。我国的发病率估计在10%左右,也就是说有上亿的患者。”许教授开门见山地介绍了鼻窦炎在国内外的发病情况。真是不说不知道,一说吓一跳,笔者以往只知道鼻窦炎是多发病,却没想到发病率如此之高。
鼻塞、多脓涕、嗅觉障碍、头痛或局部疼痛等,是鼻窦炎的主要症状。尽管有时候纠缠不休,但鼻窦炎并不致命,因而有些患者认为可治可不治。这种想法对吗?

  “这是一种错误观念,鼻窦炎给患者带来的不仅是鼻塞和流鼻涕。随着病情进展,它会引起很多的并发症,常见的有鼻息肉、睡眠呼吸暂停和低通气综合征、反复发作的中耳炎、下呼吸道感染,包括哮喘(儿童多见)和不明原因的慢性咳嗽等。”许教授说道。

  鼻窦炎与哮喘常有明确的联系。许多患者的鼻窦炎加重后可促使哮喘发作。90%以上的成年哮喘患者在哮喘发作前有过鼻窦炎病史,且鼻窦炎经适当的药物或手术治疗而好转后,哮喘也随之好转。

  广州医学院第一附属医院钟南山院士在有关研究中发现,很多慢性咳嗽患者,追根究底是由于鼻子的问题(主要是鼻窦炎)导致的,称之为“后鼻滴漏”。  钟南山院士曾跟许庚教授开玩笑道:“你们耳鼻咽喉科得好好把鼻子‘修理修理’,要不鼻子老往下面流东西,我们下面受不了。”

  此外,慢性鼻窦炎患者鼻腔呼气不畅,往往会导致鼾症,进而出现睡眠呼吸暂停和低通气综合征,由于血氧饱和度不够,脑供氧不足,患者因此常白日嗜睡、清晨头痛、情绪不安,高血压和猝死的概率大大提高。可导致儿童患者智力降低、学习成绩下降、营养差、发育不良等,影响甚大。

  “美国有统计资料报道,在2002年,全美光是治疗鼻窦炎的药费已接近50亿美元,这还不包括手术及检查等的费用。由此可见,鼻窦炎给社会带来的负担是相当大的。”许教授说道。

  鼻内窥镜手术:给鼻腔做“美容”

  “那么,慢性鼻窦炎可以完全靠药物治疗吗?”现在市面上号称“药到病除”治疗鼻窦炎的药物不少,它们是否真的那么神奇?

  “慢性鼻窦炎患者往往存在着鼻腔解剖结构的异常,这只能通过手术来解决。药物治疗只能控制变态反应和细菌感染,因而绝大部分慢性鼻窦炎患者应进行手术。”许教授肯定地说。接着,他介绍了鼻窦炎手术发展的历程。

  上世纪80年代以前,传统的鼻窦手术以清除鼻窦的病灶为主,在手术过程中往往伴随广泛的鼻窦黏膜破坏,这种手术属于破坏性手术,手术治愈率不到30%。由于黏膜被破坏,鼻窦内就会生长大量的疤痕组织,这些组织对疾病抵抗力差,很容易导致鼻窦的反复感染。患者为了缓解病情,不得不一次又一次地接受手术  治疗,于是,有的患者可能一生要做30~40次手术。

  80年代初,鼻内窥镜手术在欧美国家诞生。这种手术是电视监视下的微创外科技术,采用彻底清除病变、保留鼻腔鼻窦黏膜、开放鼻窦引流、纠正解剖学异常的系列手术方法,使手术治愈率大大提高,被称为功能性内窥镜鼻窦手术。

  两者相比,传统手术经口腔或脸面部入路,可造成不少的不良反应和合并症,影响面容美观,并出现面部麻木。鼻内窥镜手术直接经小小的鼻孔入路,进进出出,不动声色,不露痕迹,避免了许多不良后果。

  更重要的是,传统手术与鼻内窥镜手术,这两种手术有着根本理念上的差别:传统手术的理论依据是,病变的鼻窦黏膜可谓“朽木不可雕也”,难以恢复正常,欲除之而后快,手术要彻底清除这些病变,同时,由于这些手术常常在盲视下进行,破坏了大量的正常组织;而鼻内窥镜手术的理论依据则是,只要给病变的黏膜创造一个好的生理环境,就可以“枯木逢春”、恢复正常。许教授风趣地将现代内窥镜手术的核心内容比做是“鼻腔美容”,这种“美容”在外面是看不见的——把歪曲的鼻中隔修得直直的,把肥大的鼻甲修得合乎生理需要,鼻道和鼻窦通气,引流通畅,总而言之,去除一切造成阻塞的原因,改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流功能,从而达到治愈鼻窦炎的目的。

  术后并非“大功告成”

  “做完内窥镜手术,鼻窦炎就能治愈吗?手术的治愈率高吗?”这是患者极为关心的问题。

  “手术的结束便是黏膜上皮恢复和再生阶段的开始,可以说,手术是治疗鼻窦炎整体步骤的开始阶段,并且是清除病变、彻底治愈鼻窦炎的关键阶段。术后的随访和综合治疗,则是鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎整个过程中必不可少的重要环节。被保留下来的病变黏膜功能的恢复还需要很长一段时间,需要进行严格的药物治疗及鼻腔冲洗,慢慢地,这些病变就会向好的方向转化。这个过程大约需要3~6个月,才能宣告治愈。”许教授解释道。

  至于大家关心的治愈率,许教授告诉我们,据统计,61%~63%的患者能达到非常满意的效果,即患者主观感觉没有异常,鼻腔检查也很正常;28%左右的患者比较满意,患者可能有轻微的流鼻涕症状或鼻腔检查稍有异常;剩余9%的患者疗效差,其主要原因可能是因为患者有难以控制的局部免疫异常(过敏),或对药物有耐药性等。

  那么,鼻窦炎手术后,是否就不会再犯鼻窦炎呢?“这是不可能的,因为鼻腔内的鼻窦黏膜一直暴露在空气中,各种致病原一直侵袭黏膜上皮,只要患者抵抗力下降,或者感冒,患者的鼻窦炎就有可能复发。”许教授语气相当肯定,这样的话想必会让患者失望不已吧。许教授话锋一转:“不过,手术之后,窦口开放,鼻窦通气引流顺畅,即便感染也不会再有脓性分泌物淤积在鼻窦内,只要用药数日就可以治愈。不像手术前,怎么用药都治不好,只能暂时缓解症状。”

  随后,笔者向许教授问及儿童鼻窦炎的一些问题。

  许教授说,儿童也易患鼻窦炎,这是因为儿童期的鼻窦尚未完全发育,鼻窦开口较大,鼻腔、鼻窦内的黏膜组织抵抗力非常薄弱,而血管和淋巴又很丰富,一旦发生感染,黏膜就会肿胀,分泌物增多,导致鼻窦开口阻塞,引起鼻窦炎。此外,儿童抵抗力弱,容易受到感染。儿童期鼻咽部的腺样体往往较大,如伴有感染,则明显肿大,堵塞鼻后孔,造成鼻黏膜表面的纤毛不能正常活动,常易发生鼻窦炎。

  儿童鼻窦炎的治疗与成人的大不相同。儿童鼻窦炎以药物治疗为主。有资料显示,40%的儿童急性鼻窦炎可以不治而愈,大多数慢性鼻窦炎对恰当的药物和保守治疗比较敏感。而且儿童慢性鼻窦炎在成年后可能有自然痊愈倾向。总之,对于儿童慢性鼻窦炎的手术适应证应严格掌握。

  鼻窦炎治疗的误区

  误区之一:急性鼻窦炎治疗不规范 急性鼻窦炎的首选治疗方法是药物治疗,经过药物的系统治疗后,急性鼻窦炎是完全可以治愈的,并且不遗留明显的黏膜损伤。但是要注意,急性鼻窦炎的药物治疗是有要求的,必须及时用药和持续用药。而实际情况是,许多人在药店或者上医院买了药,吃了三四天,感觉鼻塞或头痛减轻,于是就不再继续吃药。可是,尽管症状没有了,但鼻窦里面的炎症并没有好。要想彻底治愈,以免急性鼻窦炎转为慢性,许教授劝告患者,应选用合适的抗菌药物,至少服用20天,同时配合使用局部激素一个月以上。

  误区之二:误把鼻窦炎当鼻炎 许教授认为,鼻窦炎经年不愈的原因之一,是因为诊断不明确。不少鼻窦炎患者实际上是按照慢性鼻炎或感冒来治疗的。而急性鼻炎往往是病毒感染,无须服用抗菌药物;慢性鼻炎治疗的主要措施是使用局部激素,也无须服用抗菌药物。因而在治疗前一定要先明确诊断。而要确定鼻窦炎的诊断,必须得做CT检查。

  误区之三:滥用滴鼻剂 在鼻内窥镜手术治疗无效的患者中,许教授发现,有不少人在手术前(特别是在婴幼儿和儿童时期),曾长期滥用麻黄素滴鼻液。检查发现,这些患者鼻窦黏膜全部被破坏,上皮不再是纤毛柱状上皮,变成鳞状上皮化生,这是一种不可逆的改变。

  因此,应该逐步改变传统的用药习惯,对滥用麻黄素类鼻腔减充血剂的情况加以限制。只有在急性鼻炎(普通感冒)时,为缓解鼻阻塞和保障鼻腔、鼻窦的通气和引流,才可暂时应用,但浓度和时间应该有较为严格的限制,绝不能长期使用。在儿童中禁止使用这类制剂,积极提倡使用局部类固醇制剂。局部类固醇激素不直接收缩鼻黏膜血管,它在调控炎症反应过程中,是通过调节涉及炎症反应过程的基因转录来实现的,因此,不能指望使用局部类固醇激素获得快速缓解鼻阻塞的作用。但是,这种缓解鼻塞的作用是长久的,同时也是彻底的。
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2010/08/18 14:03
你这里快成了鼻炎专科了!anger
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